為貫徹落實《國務院關于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的意見》（國發(fā)〔2016〕3號）精神，完善城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障制度，加快推進城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療(以下分別簡稱城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合)制度整合，進一步提高保障水平，實現(xiàn)城鄉(xiāng)居民公平享有基本醫(yī)療保險權益，促進社會公平正義，增進人民福祉，結合我省實際，現(xiàn)提出以下意見：

一、總體要求

認真貫徹落實黨中央、國務院關于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革精神，堅持“沒有全民的健康，就沒有全面的小康”理念，按照全覆蓋、?；?、多層次、可持續(xù)的方針，突出醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥三醫(yī)聯(lián)動，遵循城鄉(xiāng)統(tǒng)籌、平穩(wěn)過渡、先易后難、循序漸進的路徑，統(tǒng)一政策、完善制度、理順體制、整合資源、強化管理、提升服務，逐步建立全省統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保制度，推動保障更加公平、管理服務更加規(guī)范、醫(yī)療資源利用更加有效，促進全民醫(yī)保體系持續(xù)健康發(fā)展。

二、主要目標

在全省范圍內(nèi)整合城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合制度，到2016年11月底，各州、市結合本地實際，制定出臺本統(tǒng)籌區(qū)整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險（以下簡稱城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保）的具體實施方案和操作運行辦法；從2017年1月1日起，全省各地統(tǒng)一執(zhí)行城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保政策，統(tǒng)一覆蓋范圍、統(tǒng)一籌資政策、統(tǒng)一保障待遇、統(tǒng)一醫(yī)保目錄、統(tǒng)一定點管理、統(tǒng)一基金管理。逐步理順管理體制，建立統(tǒng)一經(jīng)辦服務、統(tǒng)一統(tǒng)籌層次的制度，確保服務和待遇持續(xù)提升、公平可及，滿足群眾基本醫(yī)療保障需求。

三、基本原則

（一）統(tǒng)籌城鄉(xiāng)，協(xié)調發(fā)展。統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保制度框架、政策標準、支付結算，逐步縮小城鄉(xiāng)差距、地區(qū)差異，促進城鄉(xiāng)居民在基本醫(yī)療保險領域權利公平和機會公平。加強基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助、疾病應急救助、商業(yè)健康保險等制度的銜接，強化制度的系統(tǒng)性、整體性、協(xié)同性。

（二）積極穩(wěn)妥，有序過渡。立足經(jīng)濟社會發(fā)展水平及城鄉(xiāng)居民負擔和基金承受能力，周密制定實施方案，統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保政策，逐步整合管理職能和經(jīng)辦機構，采取有力措施確保制度順暢接續(xù)、有序平穩(wěn)過渡，確保群眾基本醫(yī)保待遇不受影響、基金安全和制度運行平穩(wěn)。

（三）上下聯(lián)動，協(xié)同推進。注重制度整合的系統(tǒng)性、整體性、協(xié)同性，加強組織領導，明確各級各部門的職責分工，強化政策銜接和引導，做好分類指導和服務監(jiān)管，統(tǒng)籌協(xié)調、相互配合、密切協(xié)作、系統(tǒng)推動。

（四）創(chuàng)新機制，提升效能。不斷探索創(chuàng)新，完善籌資、管理、運行機制，改革支付方式，提高基本醫(yī)保的運行效率、服務水平和質量，形成城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保長效運行機制。創(chuàng)新經(jīng)辦服務模式，促進管辦分開，支持和鼓勵社會力量參與基本醫(yī)保經(jīng)辦服務，激發(fā)經(jīng)辦活力。

（五）強化監(jiān)管，規(guī)范運行。堅持以收定支，健全完善基本醫(yī)?；鸸芾肀O(jiān)督和風險防范機制，加強基金收支預決算管理、會計核算、統(tǒng)計分析、風險研判和預警等工作，嚴格基金使用的審計和監(jiān)督，落實工作責任，嚴肅工作紀律，確?；鸢踩椒€(wěn)運行，抗風險能力不斷增強。

四、主要任務

（一）統(tǒng)一覆蓋范圍。到2016年8月底，制定出臺統(tǒng)一覆蓋城鄉(xiāng)居民范圍的政策措施。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保的參保范圍覆蓋統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)除職工基本醫(yī)療保險應參保人員以外的其他所有城鄉(xiāng)居民，包括農(nóng)村居民、城鎮(zhèn)非從業(yè)居民、大中專院校就讀的在校學生、長期投資經(jīng)商和務工的外來人員的未成年子女、以及國家和我省規(guī)定的其他人員。農(nóng)民工和靈活就業(yè)人員依法參加職工基本醫(yī)療保險，有困難的可按照當?shù)匾?guī)定參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保。參保居民不再區(qū)分農(nóng)村和城鎮(zhèn)居民，不受城鄉(xiāng)戶籍限制。各地要完善參保方式，實施全民參保登記，在鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）、行政村、社區(qū)服務中心和學校提供便民參保服務，既做到應保盡保又要避免重復參保。(省人力資源社會保障廳、衛(wèi)生計生委、財政廳、教育廳，各州、市人民政府負責；列在第一位的為牽頭部門，下同)

（二）統(tǒng)一籌資政策。到2016年8月底，制定出臺城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保統(tǒng)一的財政補助辦法。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保實行個人繳費和政府補助相結合的籌資方式，鼓勵集體、單位或其他社會經(jīng)濟組織給予扶持或資助?；I資標準的確定要統(tǒng)籌考慮城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保與大病保險保障需求，并按照基金收支平衡的原則，整合后的實際人均籌資和個人繳費不得低于現(xiàn)有水平，全省執(zhí)行相對統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保籌資標準。2016年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保政府補助標準人均提高到420元。完善籌資動態(tài)調整機制，逐步建立與經(jīng)濟社會發(fā)展水平、各方承受能力相適應的穩(wěn)定籌資機制，個人繳費標準與城鄉(xiāng)居民人均可支配收入相銜接。合理劃分政府與個人的籌資責任，在提高政府補助標準的同時，適當提高個人繳費比重。調整城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保財政補助政策，實行有差別的財政分級負擔機制，省財政補助資金重點向困難地區(qū)傾斜。對符合條件的城鄉(xiāng)居民困難群眾參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保，政府給予補助，補助標準隨個人繳費標準、城鄉(xiāng)醫(yī)療救助資金總量等因素動態(tài)調整。(省財政廳、人力資源社會保障廳、衛(wèi)生計生委、民政廳，各州、市人民政府負責)

（三）統(tǒng)一保障待遇。到2016年9月底，制定出臺統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民保障待遇的政策措施，按照保障適度、收支平衡的原則，綜合考慮經(jīng)濟發(fā)展水平、醫(yī)療資源分布狀況、醫(yī)療消費水平、籌資標準、物價指數(shù)等因素，均衡城鄉(xiāng)保障待遇，逐步統(tǒng)一保障范圍和支付標準，在確保整合后居民基本醫(yī)療保險總體待遇不降低的前提下，合理確定門診和住院起付標準、最高支付限額和支付比例。調整完善不同級別醫(yī)療機構的差異化政策，適當提高基層醫(yī)療衛(wèi)生機構和中醫(yī)藥服務醫(yī)保支付比例。穩(wěn)定住院保障水平，政策范圍內(nèi)住院費用支付比例保持在75%左右，逐步縮小政策范圍內(nèi)支付比例與實際支付比例間的差距。進一步完善門診統(tǒng)籌，城鄉(xiāng)居民實行統(tǒng)一的門診政策待遇，逐步提高門診保障水平。妥善處理整合前的特殊保障政策，做好平穩(wěn)過渡與緊密銜接。城鄉(xiāng)居民大病保險政策按照國家和省統(tǒng)一政策規(guī)定執(zhí)行。(省人力資源社會保障廳、衛(wèi)生計生委、財政廳，各州、市人民政府負責)

（四）統(tǒng)一醫(yī)保目錄。到2016年10月底，調整制定全省統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保藥品目錄、診療項目目錄、醫(yī)用耗材目錄和醫(yī)療服務設施范圍。遵循臨床必需、安全有效、價格合理、技術適宜、基金可承受和就寬不就窄的原則，在現(xiàn)有城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合目錄的基礎上，適當考慮參保人員需求變化，調整制定統(tǒng)一的醫(yī)保目錄，明確藥品、耗材和醫(yī)療服務支付范圍，做到有增有減、有控有擴，科學歸并、合理調整，種類基本齊全、結構總體合理。完善醫(yī)保目錄管理辦法，結合臨床用藥和診療實際需求，實行城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保藥品分級管理、動態(tài)調整。(省人力資源社會保障廳、衛(wèi)生計生委、財政廳負責)

（五）統(tǒng)一定點管理。到2016年9月底，制定定點醫(yī)療機構的準入原則和管理辦法。按照先納入、后規(guī)范的原則，將現(xiàn)有城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合定點醫(yī)療機構整體納入城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保定點范圍。統(tǒng)一定點機構管理辦法，強化定點服務協(xié)議管理，建立健全考核評價機制和動態(tài)準入退出機制，經(jīng)考核不符合定點條件且未按照規(guī)定整改的，取消定點資格。適應普通門診統(tǒng)籌的需要，優(yōu)先將實施國家基本藥物制度的基層醫(yī)療機構納入定點范圍。對非公立醫(yī)療機構與公立醫(yī)療機構實行同等的定點管理政策，同等準入退出、同等監(jiān)管處罰。原則上由統(tǒng)籌地區(qū)管理機構負責定點機構的準入、退出和監(jiān)管，統(tǒng)籌區(qū)域外的省、州市級定點醫(yī)療機構由省級管理機構進行重點指導與監(jiān)督。(省人力資源社會保障廳、衛(wèi)生計生委、財政廳，各州、市人民政府負責)

（六）統(tǒng)一基金管理。到2016年10月底，制定出臺有關管理辦法，明確城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保執(zhí)行國家統(tǒng)一的基金預決算管理制度、基金財務制度和會計制度。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保基金納入財政專戶，實行“收支兩條線”管理?；皙毩⒑怂恪艄芾?，任何單位和個人不得擠占或挪用?；鹗褂脠猿帧耙允斩ㄖ?、收支平衡、略有結余”的原則，確?；饝Ц顿M用及時足額撥付給定點機構，合理控制基金當年結余率和累計結余率。制度整合期間，城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；鸷托罗r(nóng)合基金當期出現(xiàn)缺口的，由原統(tǒng)籌地人民政府負責解決，不得在城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；鸷托罗r(nóng)合基金之間進行調劑。建立健全基金運行風險預警機制，防范基金風險，提高使用效率。強化基金內(nèi)部審計和外部監(jiān)督，主動接受社會監(jiān)督、民主監(jiān)督和輿論監(jiān)督，定期向社會公布城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)?；鹗罩Ш歪t(yī)保待遇享受情況。(省財政廳、人力資源社會保障廳、衛(wèi)生計生委，各州、市人民政府負責)

（七）統(tǒng)一統(tǒng)籌層次。到2016年10月底，各地全面推行城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保州市級統(tǒng)籌。各州、市要根據(jù)統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)各縣、市、區(qū)的經(jīng)濟發(fā)展和醫(yī)療服務水平，圍繞統(tǒng)一保障待遇政策、基金管理、信息系統(tǒng)、就醫(yī)結算和管理流程等重點，穩(wěn)步推進州市級統(tǒng)籌。實行州市級統(tǒng)籌過程中，要明確州市級和縣級有關機構的職責，加強基金的分級管理，建立相應的考核激勵辦法，充分發(fā)揮縣級政府及有關機構在基本醫(yī)療保險籌資和管理中的作用。各州、市要按照建立分級診療制度的要求，做好醫(yī)保關系轉移接續(xù)和異地就醫(yī)結算服務，制定相應的就醫(yī)管理辦法，強化縣級醫(yī)保經(jīng)辦機構對縣、鄉(xiāng)、村醫(yī)療行為監(jiān)管，處理好擴大就醫(yī)范圍與合理控制醫(yī)療費用的關系。(省人力資源社會保障廳、衛(wèi)生計生委、財政廳，各州、市人民政府負責)

（八）統(tǒng)一歸口管理。鼓勵有條件的州、市理順基本醫(yī)保管理體制、統(tǒng)一行政管理職能、整合經(jīng)辦機構、實行歸口管理。充分利用城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合的現(xiàn)有資源，在不突破編制總量的前提下，將城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保管理職能、機構、編制、人員、基金、資產(chǎn)、文書檔案、數(shù)據(jù)資料、信息系統(tǒng)等，整體移交一個部門或機構統(tǒng)一負責管理經(jīng)辦。整合過渡期間原經(jīng)辦機構要做好農(nóng)村和城鎮(zhèn)居民的參保、費用征收、報銷、結算和支付等工作，參保（合）人員醫(yī)療費用結算按照原渠道、原標準執(zhí)行。進一步改進管理辦法和服務手段，加強培訓和績效考核，優(yōu)化經(jīng)辦流程和服務，完善經(jīng)辦機構內(nèi)外部監(jiān)督制約機制，為城鄉(xiāng)居民提供一體化的經(jīng)辦服務。條件成熟的州、市，在確?；鸢踩陀行ПO(jiān)管的前提下，要積極探索采取以購買服務的方式委托具有資質的商業(yè)保險機構等社會力量參與基本醫(yī)保的經(jīng)辦服務。(省編辦、人力資源社會保障廳、衛(wèi)生計生委、財政廳、審計廳，云南保監(jiān)局，各州、市人民政府負責)

（九）統(tǒng)一信息系統(tǒng)。按照標準統(tǒng)一、資源共享、服務延伸的要求，整合現(xiàn)有信息系統(tǒng)并升級改造，逐步建立覆蓋城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險的管理信息系統(tǒng)，為城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保制度運行和功能拓展提供支撐。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保制度整合期間，原城鎮(zhèn)居民醫(yī)保信息系統(tǒng)和新農(nóng)合信息系統(tǒng)同時運行，同時補充、核實和規(guī)范基礎數(shù)據(jù)，并健全醫(yī)保信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)標準和運行規(guī)范，為信息系統(tǒng)的整合作好準備。推動實現(xiàn)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保信息系統(tǒng)與定點醫(yī)療機構、醫(yī)療救助信息系統(tǒng)的業(yè)務協(xié)同和信息共享，支持業(yè)務統(tǒng)一經(jīng)辦、數(shù)據(jù)統(tǒng)一管理。在安全可控的前提下，做好城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保信息系統(tǒng)與參與經(jīng)辦服務的商業(yè)保險機構信息系統(tǒng)必要的信息交換和數(shù)據(jù)共享。推進醫(yī)保智能審核和實時監(jiān)控，促進合理診療、合理用藥。強化信息安全和患者信息隱私保護。實行城鄉(xiāng)居民持卡就醫(yī)，推行“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)?！币婷穹?，方便群眾參保登記、繳費和就醫(yī)結算，提高參保人就醫(yī)便利化程度。(省人力資源社會保障廳、衛(wèi)生計生委、財政廳，各州、市人民政府負責)

（十）完善付費方式。結合基金預算管理全面推進付費總額控制，系統(tǒng)推進按照人頭付費、病種付費、床日付費、總額預付、疾病診斷相關組付費（DRGs）、服務單元付費等多種付費方式相結合的復合支付方式改革。發(fā)揮醫(yī)療保險對醫(yī)療服務供需雙方的引導和醫(yī)療費用的控制作用，建立健全醫(yī)保經(jīng)辦機構與醫(yī)療機構及藥品供應商的談判協(xié)商機制和風險分擔機制，推動形成合理的醫(yī)保支付標準，引導定點醫(yī)療機構規(guī)范服務行為，控制醫(yī)療費用不合理增長。通過支持參保居民與基層醫(yī)療機構及全科醫(yī)師開展簽約服務、制定差別化的支付政策等措施，推進分級診療制度建設，形成合理就醫(yī)新秩序。 (省衛(wèi)生計生委、人力資源社會保障廳，各州、市人民政府負責)

五、組織保障

（一）強化組織領導。省人民政府成立由有關領導任組長的云南省城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保整合工作協(xié)調推進領導小組，負責研究解決整合工作中的重大問題、制定完善重大政策措施，推動組織實施；領導小組下設辦公室在省人力資源社會保障廳。各州、市要相應成立組織機構，加強組織領導，周密安排部署，狠抓工作落實，按照時間節(jié)點要求完成整合任務。各地、有關部門要強化系統(tǒng)業(yè)務指導，確保整合有序、隊伍穩(wěn)定、基金安全、政策平穩(wěn)、工作連續(xù)，保障參保群眾的待遇和服務不受影響。

（二）明確責任分工。機構編制部門要在理順管理體制和整合經(jīng)辦資源工作中發(fā)揮職能作用；人力資源社會保障、衛(wèi)生計生部門要完善有關政策措施，加強城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保制度整合前后的銜接；財政部門要完善基金財務會計制度，會同有關部門做好基金監(jiān)管工作；民政部門負責做好城鄉(xiāng)困難居民的資助參保和醫(yī)療救助工作；教育部門負責做好城鄉(xiāng)學生兒童的組織參保工作；審計部門負責做好城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)?；鹨平粚徲嫻ぷ鳎槐ｋU監(jiān)管部門要加強對參與經(jīng)辦服務的商業(yè)保險機構的從業(yè)資格審查、服務質量和市場行為監(jiān)管；發(fā)展改革部門要將城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保制度整合納入國民經(jīng)濟和社會發(fā)展規(guī)劃；醫(yī)改部門要協(xié)調有關部門做好跟蹤評價、經(jīng)驗總結和推廣；監(jiān)察部門要監(jiān)督檢查各部門及其工作人員執(zhí)行政策的情況，對違反政策的部門及其工作人員進行查處；其他部門要按照職責分工抓好工作落實。

（三）嚴肅工作紀律。制度整合期間，除國家另有要求外，暫停出臺新的調整基金用途的政策和措施；嚴格醫(yī)?；鸸芾?，嚴防基金“跑、冒、滴、漏”；嚴明財經(jīng)紀律，嚴禁突擊花錢，嚴防國有資產(chǎn)流失；嚴明組織人事紀律，不得擅自增減編制、新增人員、突擊調整提拔干部。監(jiān)察、審計等部門要對制度整合工作全程監(jiān)督，定期開展專項督查，對工作不力、進度較慢的州、市和單位要加強考核問責。

（四）加強輿論宣傳。各地要采取多種形式和途徑，大力宣傳整合城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險制度的重要意義，做好整合后醫(yī)保政策的宣傳解讀，妥善解決可能出現(xiàn)的問題和矛盾，營造良好的社會氛圍，讓廣大城鄉(xiāng)群眾理解支持整合工作，確保整合工作順利推進。

云南省人民政府

2016年8月8日