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個人稅收優(yōu)惠型健康保險業(yè)務(wù)管理暫行辦法

2016-02-14云南省民族學(xué)會24027

保監(jiān)會關(guān)于印發(fā)《個人稅收優(yōu)惠型健康

保險業(yè)務(wù)管理暫行辦法》的通知

保監(jiān)發(fā)〔2015〕82號

各保監(jiān)局,各人身保險公司:

為貫徹落實(shí)財政部、國家稅務(wù)總局、保監(jiān)會《關(guān)于開展商業(yè)健康保險個人所得稅政策試點(diǎn)工作的通知》(財稅〔2015〕56號)精神,促進(jìn)個人稅收優(yōu)惠型健康保險業(yè)務(wù)健康發(fā)展,保護(hù)被保險人的合法權(quán)益,我會研究制定了《個人稅收優(yōu)惠型健康保險業(yè)務(wù)管理暫行辦法》?,F(xiàn)予印發(fā),請遵照執(zhí)行。

                                        ?!”O(jiān) 會

                                          2015年8月10日


個人稅收優(yōu)惠型健康保險業(yè)務(wù)管理暫行辦法

第一章 總  則

第一條 為促進(jìn)個人稅收優(yōu)惠型健康保險(以下簡稱“個人稅優(yōu)健康保險”)健康發(fā)展,維護(hù)各方當(dāng)事人的合法權(quán)益,根據(jù)《中華人民共和國保險法》、《財政部、國家稅務(wù)總局、保監(jiān)會關(guān)于開展商業(yè)健康保險個人所得稅政策試點(diǎn)工作的通知》(財稅〔2015〕56號)等法律、行政法規(guī)和有關(guān)規(guī)定,特制定本辦法。

第二條 本辦法所稱個人稅優(yōu)健康保險是指在試點(diǎn)地區(qū)個人購買符合本辦法規(guī)定的商業(yè)健康保險。

第三條 本辦法所稱保險公司是指人身保險公司及其分支機(jī)構(gòu)。

第四條 保險公司經(jīng)營個人稅優(yōu)健康保險業(yè)務(wù),適用本辦法。

第二章 經(jīng)營要求

第五條 保險公司經(jīng)營個人稅優(yōu)健康保險應(yīng)當(dāng)具備以下條件:

(一)滿足保險公司償付能力管理規(guī)定,上一年度末和最近季度末的償付能力充足率均不低于150%;

(二)最近3年內(nèi)未受到重大行政處罰;

(三)除專業(yè)健康保險公司外,其他人身保險公司應(yīng)設(shè)立健康保險事業(yè)部;

(四)具備相對獨(dú)立的健康保險信息管理系統(tǒng),并與商業(yè)健康保險信息平臺對接;

(五)配備專業(yè)人員隊(duì)伍,健康保險事業(yè)部具有健康保險業(yè)務(wù)從業(yè)經(jīng)歷的人員比例不低于50%,具有醫(yī)學(xué)背景的人員比例不低于30%;

(六)中國保監(jiān)會規(guī)定的其他條件。

第六條 中國保監(jiān)會根據(jù)本辦法,公布并及時更新符合第五條要求的保險公司總公司名單。

第三章 產(chǎn)品管理

第七條 個人稅優(yōu)健康保險產(chǎn)品設(shè)計應(yīng)遵循保障為主、合理定價、微利經(jīng)營原則。

第八條 保險公司應(yīng)按照長期健康保險要求經(jīng)營個人稅優(yōu)健康保險,不得因被保險人既往病史拒保,并保證續(xù)保。

第九條 個人稅優(yōu)健康保險產(chǎn)品采取萬能險方式,包含醫(yī)療保險和個人賬戶積累兩項(xiàng)責(zé)任。

醫(yī)療保險應(yīng)當(dāng)與基本醫(yī)保、補(bǔ)充醫(yī)療保險相銜接,用于補(bǔ)償被保險人在經(jīng)基本醫(yī)保、補(bǔ)充醫(yī)療保險補(bǔ)償后自負(fù)的醫(yī)療費(fèi)用。被保險人的醫(yī)療費(fèi)用不得重復(fù)報銷。

個人賬戶積累僅可用于退休后購買商業(yè)健康保險和個人自負(fù)醫(yī)療費(fèi)用支出。

第十條 醫(yī)療保險的保險金額不得低于20萬元人民幣。對首次帶病投保的,可以適當(dāng)降低保險金額。

醫(yī)療保險不得設(shè)置免賠額。

被保險人符合保險合同約定的醫(yī)療費(fèi)用的自付比例不得高于10%。

第十一條 醫(yī)療保險簡單賠付率不得低于80%。醫(yī)療保險簡單賠付率低于80%的,差額部分返還到所有被保險人的個人賬戶。

第十二條 保險公司不得對個人賬戶收取初始費(fèi)用等管理費(fèi)用。

第十三條 保險公司開發(fā)的個人稅優(yōu)健康保險產(chǎn)品,應(yīng)當(dāng)標(biāo)注“個人稅優(yōu)健康保險”字樣,報中國保監(jiān)會審批。

第四章 業(yè)務(wù)管理

第十四條 保險公司應(yīng)對投保人身份和納稅情況進(jìn)行驗(yàn)證,符合條件方可承保。

第十五條 保險公司在確認(rèn)收到投保人繳納的保費(fèi)后,應(yīng)向其開具個人稅優(yōu)健康保險專用單證,用于個人所得稅稅前抵扣。

第十六條 保險公司不得提供個人稅優(yōu)健康保險的保單貸款服務(wù)。

第十七條 保險公司不得強(qiáng)制或變相要求投保人或被保險人變換保險公司,也不得從其他保險公司惡意搶奪客戶。

第十八條 保險公司不得以財務(wù)再保險的方式分散個人稅優(yōu)健康保險業(yè)務(wù)風(fēng)險。

第十九條 保險公司不得誤導(dǎo)公眾,不得減少保障范圍,不得強(qiáng)制搭售其他商業(yè)保險產(chǎn)品。

第二十條 保險公司應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對個人稅優(yōu)健康保險業(yè)務(wù)銷售人員的培訓(xùn)與管理,提高其職業(yè)道德和業(yè)務(wù)素質(zhì),不得引導(dǎo)或縱容銷售人員進(jìn)行違背誠信原則的活動。

第二十一條 保險公司應(yīng)采取適當(dāng)方式,每季度至少1次向投保人提供投保信息、保單狀態(tài)、賬戶信息、交費(fèi)次數(shù)、交費(fèi)金額、萬能賬戶價值和收益等信息資料,并提供相應(yīng)的查詢服務(wù),切實(shí)維護(hù)好被保險人的合法權(quán)益。

第二十二條 保險公司應(yīng)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)合作,依據(jù)診療規(guī)范和臨床路徑等標(biāo)準(zhǔn)或規(guī)定,通過醫(yī)療巡查、駐點(diǎn)駐院、抽查病歷等方式,做好對醫(yī)療行為的監(jiān)督管理。

第二十三條 保險公司應(yīng)嚴(yán)格按照當(dāng)?shù)赜嘘P(guān)政策規(guī)定及保險合同約定對被保險人的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行審核給付,及時將發(fā)現(xiàn)的冒名就醫(yī)、掛床住院、過度醫(yī)療等違規(guī)問題報告投保人和政府有關(guān)部門。

第五章 財務(wù)管理

第二十四條 保險公司應(yīng)對個人稅優(yōu)健康保險業(yè)務(wù)進(jìn)行單獨(dú)核算。

第二十五條 保險公司應(yīng)加強(qiáng)個人稅優(yōu)健康保險的資金管理,按照收支兩條線的要求,嚴(yán)格資金的劃撥和使用。

第二十六條 保險公司應(yīng)當(dāng)單獨(dú)歸集個人稅優(yōu)健康保險的保費(fèi)收入、賠付支出、經(jīng)營管理費(fèi)用、盈虧,單獨(dú)出具個人稅優(yōu)健康保險業(yè)務(wù)的利潤表、費(fèi)用明細(xì)表及報告。

第二十七條 保險公司應(yīng)按照費(fèi)用分?jǐn)偟南嚓P(guān)監(jiān)管規(guī)定,合理認(rèn)定費(fèi)用歸屬對象,據(jù)實(shí)歸集和分?jǐn)?,不得擠占其他業(yè)務(wù)的成本,不得把其他業(yè)務(wù)的成本分?jǐn)傊羵€人稅優(yōu)健康保險業(yè)務(wù)。

第二十八條 保險公司應(yīng)據(jù)實(shí)列支經(jīng)營個人稅優(yōu)健康保險業(yè)務(wù)所發(fā)生的銷售費(fèi)用、管理費(fèi)用及其他運(yùn)營費(fèi)用,不斷加強(qiáng)對費(fèi)用的控制力度,切實(shí)提高費(fèi)用管理水平,降低業(yè)務(wù)經(jīng)營成本。

第六章 信息系統(tǒng)管理

第二十九條 中國保監(jiān)會組織開發(fā)全行業(yè)統(tǒng)一的商業(yè)健康保險信息平臺,該平臺應(yīng)具有以下功能:

(一)支持個人稅優(yōu)健康保險業(yè)務(wù)的承保、理賠、轉(zhuǎn)移等;

(二)可以向保險監(jiān)管部門報送相關(guān)統(tǒng)計數(shù)據(jù);

(三)支持稅務(wù)部門對保單的真實(shí)性及稅優(yōu)使用額度進(jìn)行檢驗(yàn);

(四)可以為投保人提供自助式的保單信息及賬戶信息查詢服務(wù);

(五)中國保監(jiān)會規(guī)定的其他功能。

第三十條 保險公司應(yīng)加強(qiáng)對健康保險信息系統(tǒng)的管理和維護(hù),建立并執(zhí)行嚴(yán)格的保密制度,嚴(yán)格用戶權(quán)限管理,切實(shí)保護(hù)被保險人信息安全。

第三十一條 保險公司應(yīng)加大對個人稅優(yōu)健康保險業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)的積累和分析。

第三十二條 保險公司應(yīng)按照保險監(jiān)管部門要求,按時上報個人稅優(yōu)健康保險業(yè)務(wù)經(jīng)營情況及相關(guān)的信息和數(shù)據(jù)。

第七章 信息披露

第三十三條 保險公司應(yīng)當(dāng)按照中國保監(jiān)會的有關(guān)規(guī)定對個人稅優(yōu)健康保險經(jīng)營情況進(jìn)行信息披露。

第三十四條 保險公司應(yīng)當(dāng)定期向社會公眾公布個人稅優(yōu)健康保險的保障責(zé)任、服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)承諾、咨詢投訴方式、理賠流程及聯(lián)系方式,切實(shí)維護(hù)好被保險人的合法權(quán)益,接受社會監(jiān)督。

第三十五條 保險公司應(yīng)當(dāng)根據(jù)中國保監(jiān)會的要求公布個人稅優(yōu)健康保險萬能賬戶利息率。

第三十六條 保險公司提供的信息披露材料,應(yīng)當(dāng)由總公司統(tǒng)一管理。保險公司須對所披露材料的真實(shí)性、完整性負(fù)責(zé)。

第八章 監(jiān)督管理

第三十七條 保險監(jiān)管部門對保險公司實(shí)行業(yè)務(wù)監(jiān)管。保險公司應(yīng)當(dāng)按有關(guān)要求適時向商業(yè)健康保險信息平臺傳送相關(guān)信息。

第三十八條 個人稅優(yōu)健康保險業(yè)務(wù)經(jīng)營情況應(yīng)當(dāng)接受當(dāng)?shù)刎斦?、稅?wù)、審計等政府部門和社會公眾的監(jiān)督,公開透明運(yùn)行。

第三十九條 保險公司開展個人稅優(yōu)健康保險業(yè)務(wù)存在違法違規(guī)行為的,保險監(jiān)管部門依《中華人民共和國保險法》及保監(jiān)會有關(guān)規(guī)定給予行政處罰。

第四十條 保險公司依法解散、被依法撤銷、被依法宣告破產(chǎn)的,應(yīng)當(dāng)根據(jù)《中華人民共和國保險法》及其他有關(guān)法律對個人稅優(yōu)健康保險業(yè)務(wù)進(jìn)行清算。

第九章 附  則

第四十一條 本辦法規(guī)定的重大行政處罰,是指保險公司受到下列行政處罰:

(一)單次罰款金額在150萬元人民幣以上(含150萬元)的;

(二)限制業(yè)務(wù)范圍的;

(三)責(zé)令停止接受新業(yè)務(wù)1年以上(含1年)的;

(四)責(zé)令停業(yè)整頓的;

(五)計劃單列市分公司或者省級分公司被吊銷業(yè)務(wù)許可證的;

(六)董事長、總經(jīng)理被撤銷任職資格或者行業(yè)禁入的;

(七)中國保監(jiān)會規(guī)定的其他重大行政處罰。

第四十二條 商業(yè)健康保險信息平臺是指由中國保險信息技術(shù)管理有限責(zé)任公司負(fù)責(zé)開發(fā)的全行業(yè)統(tǒng)一的信息平臺。

第四十三條 非納稅人群購買稅優(yōu)健康保險產(chǎn)品由保險公司自行決定。

第四十四條 本辦法由中國保監(jiān)會負(fù)責(zé)解釋。

第四十五條 本辦法自印發(fā)之日起施行。


錄入:王俊春 編輯:王俊春
update time:2016-02-14 14:17:44
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